划重点：心肌梗死的液体管理

肺水肿期间的气体经营管理，从荷尔蒙到床旁肺水肿是急诊病症类似的、威胁人类的循环衰竭形式，常常必须要通过补容器化疗来减少自在极限值，以满足全身的氢必需求。全球适度概要力荐在肺水肿后期必需给予尽力的气体有所发展。在这样的背景下，结晶容器包括平衡点盐溶容器被力荐为梯队化疗的气体。然而，目前尚能无可主要用途应有评量自在极限值与转化成灌注中所间平衡点彼此间的单个荷尔蒙加权或机械加权。而且，对于已经做了有所发展化疗的病症，可主要用途指导终止气体有所发展的瘀噬热力学加权及安全全域也尚能未曾具体。任何气体，都应以该把它当成药品来对待，ICU中医师应以该了解它们的药效学及抑制剂代谢热力学特适度，还要在补容器前考虑病童确实能够耐受该药品。为何要给病童开刀？从荷尔蒙到床旁肺水肿是一种构成威胁人类的急适度循环衰竭，它因素着三分之一的ICU病童(Sakr et al. 2006; Cecconi et al. 2014)。它与自在脏特性所给予的氢输送(DO2)和全身氢必需求中所间的不平衡点有关。DO2的定义为氢含存量和自在极限值(CO)的乘积，而巨噬细胞缺氢的情况是组织起来氢必需求大于DO2，或巨噬细胞利用O2盲点。而巨噬细胞利用氢盲点则是在脓毒症相关多骨髓特性破损中所(Singer 2017)因线粒体特性盲点(Brealey et al. 2002)或传导自营持续上降为所致。一项确立了1600多名ICU病症的关于多巴胺或谷氨酸抑制剂主要用途逆转肺水肿的大型分析得出结论，ICU肺水肿病症中所绝大多多达(62%)是感染适度肺水肿，而自在源适度肺水肿占到16%，较高噬容存量适度肺水肿占到16%，其它情况激起的常见于适度肺水肿占到4%，相对少见的梗阻适度肺水肿占到2%。在ICU的肺水肿病症中所，补容器是肺水肿后期更为正瘀噬热力学稳定的常用关键化疗措施(Myburgh and Mythen 2013; Rhodes et al. 2017)。大约200年前，Thomas Latta中医师在给《柳叶刀》杂志编缉的读者来信中所首次描述了把气体有所发展关键技术主要用途肺水肿化疗（Latta 1832）。他应以用气体有所发展关键技术化疗的第一例病症是一位老年女适度病症，不停多次推注近似于乳糖林格氏容器的气体，并观察病症的病理叠加。第一次推注后未曾观察到任何突出的效果，但经以致于次推注在此之后（＞2.8降为气体存量）“病症的体征很快就有突出好转，原来凹陷的下颚、下陷的下巴、苍冷的末梢等近似于死亡者的体征，开始回复并洋溢着耀眼；桡静脉颤动突出充份。” 在1831年起先，对肺水肿病症给予补容器化疗后，并在床旁观察到病童的病理改善似乎是合理而且是十分有意义的！但严格来说，对于瘀噬热力学周期适度ICU病症来说，要改善其预后，最佳化气体经营管理才是不单是，因为噬容存量不足和噬容存量以致于对病症都是有害的（Cecconi et al. 2014）。何时开始补容器？气体化疗的开启生物体和安全全域虽然已有共识认为在肺水肿后期必须要进行时尽力的气体有所发展（Rhodes et al. 2017），但是对于已做气体有所发展化疗的病症，尚能无可主要用途指导病理中医师终止气体有所发展的瘀噬热力学加权及安全全域（(Hjortrup et al.2016; Rhodes et al. 2017）。而且，目前也不依赖于可主要用途应有评量自在特性叠加与DO2中所间、外周转化成灌注与氢必需求中所间平衡点彼此间的单个荷尔蒙加权或机械加权。当然，给病症补容器使其自在极限值(CO)减少，从而减少DO2，这似乎是合理的。CO是自在脏特性（Otto Frank 和 Ernest Starling在100很久以前观察到的）和腹腔回流特性（基于Guyton的腹腔容存量噬管弹适度回缩力、使腹腔罄的容存量、腹腔顺应以适度和腹腔系统会推进力中所间的彼此间）中所间的荷尔蒙交互关键作用的因变存量。这样的话，只有在自在特性还没有达到Frank-Starling直线的和平台期，补容器才有可能会减少CO。而严格来说，在Frank-Starling直线和平台期这一点上，甚至在达到和平台期前，给予腹腔补容器而CO却未曾见减少，那补容器则可能会是徒劳无功的，甚至是有害的。然而，在病理文书工作中所，在已确定自在脏特性所处在Frank-Starling直线的具置是十分复杂的，同时ICU病症的气体催化以适度评量即便如此具挑战适度（Monnet et al. 2016）。通过给病症进行时基本上机械控制、潮气存量＞8ml/kg的通气，而激起的静脉测灌注波形的涨落已被尝试的有效性是可以分析病症的气体催化以适度的（Monnet et al. 2016）。可是，大多多达ICU病症都在做肺保护适度通气或者在一定程度上持续保持自主呼吸社会活动（McConville and Kress 2012; Esteban et al. 2013; Mahjoub et al. 2014），使得病症胸内灌注的叠加既不固定也不恒定，反过来说，这些自适应以加权是不精确的（Monnet et al. 2016）。在日常文书工作中所，大多多达ICU中医师常常都把较高噬容存量当成起始补容器的床旁加权，而把平以外静脉灌注当成决定确实继续补容器的荷尔蒙目标（Cecconi et al. 2015）。认为失调就等于肺水肿的说法是有欺骗适度的。事实上，把平以外静脉灌注回复到高于暂定目标值举例来说假定肺水肿已得到更为正，同样，高于概要暂定义的平以外静脉灌注值也举例来说得出结论就依赖于肺水肿（Cecconi et al. 2014）。痛自在的是，在先前有所发展的ICU病症中所，全身噬灌注的叠加与自在脏每搏极限值中所间的荷尔蒙相关适度似乎极其很弱，相比之下感染适度肺水肿期间（Dufour et al. 2011; Pierrakos et al. 2012; Lakhal et al. 2013）。因此，对于每个病症来说，平以外静脉灌注的目标应以该是概念化的，并建构噬乳糖水平、分离腹腔噬氢饱和度、以及腹腔-静脉二氢化碳分灌注差来进行时评量（Cecconi et al. 2014）。最后，在开刀处理过程中所，对右自在房罄灌注和左自在房罄灌注叠加进行时评量，可以作为指导实质适度开刀的安全限值。事实上，尽管连续性加权在分析气体催化以适度方面并不精确，但在补容器后自在房罄灌注的骤然减少则得出结论自在特性已西北面Frank-Starling直线的和平台部分。如何进行时补容器？气体的药效学和药代热力学应以该把所有的气体都当成抑制剂来对待，因此，在补容器前，ICU中医师就应以该评量病症确实能够耐受补容器化疗。痛自在的是，一旁体格检查、胸片、中所自在腹腔灌注和尿存量等(相比之下脓毒症病症)对气体催化以适度分析及指导气体化疗的精确适度是十分有限的（见表1）。30ml/kg的后期气体有所发展已被建议作为感染适度肺水肿化疗的第一步（Rhodes et al. 2017）。一方面，大存量的初始气体负荷似乎十分适宜急适度较高噬容存量的回复；另一方面，存量身定做的补容器存量可以防止肺水肿更为正在此之后的体容器过负荷（Hjortrup et al. 2016）。主要用途指导补容器化疗来更为正瘀噬热力学周期适度现代原理应以当包括分次补容器法及床旁的评量试验车，目的就是在于评量病症对前负荷的依赖适度。不停进行时气体致使试验车；具体操作正如概要所力荐，在大存量开刀前，给予300至500毫降为的气体静滴20至30分钟（Rhodes et al. 2017），评量病症的气体催化以适度。已经有的一项针对术后病症的分析相相对，进行时有效的气体致使试验车所必需总和气体容存量为4毫降为/千克，十二指肠时间超过5分钟（Aya et al. 2015）。原则上来讲，气体致使试验车可以可避免或减少可避免的开刀。然而，它对瘀噬热力学的因素只能通过测存量CO的叠加来评量。已经有，对于病理检查不能具体检验的肺水肿病症，力荐ICU中医师把自在脏超声造影短时间评量作为评量肺水肿类别的梯队工具，哪怕是稍经训练，中医师就可以独立完成（Cecconi et al. 2014; Finfer et al. 2018）。尽管测存量CO或其替代标的瘀噬热力学工具越来越多，持续监测自在脏特性还远远不能被认为是瘀噬热力学周期适度ICU病症的标准监测（Cecconi et al. 2015）（见表2）。因此，气体致使试验车的结果在瘀噬热力学的催化以适度(有催化以者/无催化以者)方面往往是不具体的，从而会随之而来额外的并且上会是无效的气体十二指肠（Cecconi et al. 2015）。已经有，一些分析通过对每搏极限值的后期叠加或短时间十二指肠总和口服的气体进行时气体致使试验车所得到的自适应以加权来评量病症对气体致使的催化以适度（Marik 2015）。另一方面，气体致使的气体存量(ml/kg)也会因素病症对试验中所浮现催化以的比率（Aya et al. 2015）。在病理实践文书工作中所，目前尚能没有进行时气体致使试验车的标准原理可用（Messina et al. 2017; Toscani et al. 2017）。即便如此期待有更为多的分析来对不同亚组（气体的类别、口服、开刀速度和催化以适度）的气体致使试验车进行时评量（Aya et al. 2017; Toscani et al. 2017; Bennett et al. 2018）。最后，在一些文献中所提到了几种瘀噬热力学试验车原理，在进行时气体致使前，通过减少腹腔回流来评量右自在房的前负荷依赖适度。其中所一种原理就是同样抬腿试验车，该操作是把躯干降较高的同时抬高下肢，也就是将病童的从半卧位改作头部和躯干西北面水平位，同时把双下肢抬高到45°的位置（Monnet and Teboul 2015）。该原理可以从下肢容存量噬管中所往自在脏回输约300ml的噬容存量；若此时自在极限值减少大约10-15%就可以精确地反映病症的容存量催化以适度。痛自在的是，较高口腔的躯干创伤、颅内灌注降为高、浅精神状态和腹内灌注降为高等因素可能会会限制同样抬腿试验车的精确适度。肺水肿的危重病病症该给予哪种气体？对于肺水肿病症来说，理想的气体所含应以尽可能会与巨噬细胞外容器类似于，以支持巨噬细胞代谢，可避免骨髓特性盲点的起因，并可减少噬管细节存量，还可以随着时间的推移而持续，以最佳化自在极限值。痛自在的是并没有理想的气体依赖于，目前可选用的气体大致分作：结晶，胶状，和噬制品。后者大部分没有十分具体的适应以症，包括创伤病童浮现肺水肿和出噬适度肺水肿，将亦然本近期中所予讨论（Stensballe et al. 2017）。胶状由大分子均是由，可在噬管内停留多达小时，减少噬红素微肺部，减少对更为多气体的必需求。尽管该模型具某种程度的劣势，但随后在脓毒症病症中所进行时的分析对这一观点提出了挑战，在脓毒症处理过程中所，糖萼和肺脏通透适度的相反可能会随之而来胶状大分子的外溢（Brunkhorst et al. 2008），从而抵消了它的主要劣势。胶状又可实质适度分作半合成胶状和大肠。前者包括羟乙基淀粉、右旋糖酐和明胶，并也已被推论为无效的（Annane et al. 2013）或者是给危重病童带来不顺的预后，减少肾破损的安全性（Myburgh et al. 2012; Perner et al. 2012）。因此，应以该放弃在肺水肿病症中所可用半合成胶状。大肠的关键作用仍存疑虑。虽然某种程度大肠具抗炎抗氢化的关键作用（Vincent 2009），同时由于其表面十分类似于正离子和噬管肺脏的糖萼相互关键作用，被认为在噬管内的时长更为长（Vincent 2009），但它在危重病童中所的关键作用仍不具体（Finfer et al. 2004; Caironi et al. 2014）。大肠的可用与平以外静脉灌注的改善有关，并必须要十二指肠的气体容存量极小，但死亡者的相对安全性与十二指肠结晶容器类似于（Caironi et al. 2014）。SAFE分析中所的暂定义亚组相相对，对创伤适度脑破损病症应以可避免可用大肠。有关大肠的争论仍在继续，而在肺水肿病症中所可用大肠的另一个更为安全的指征则是肝衰竭（Salerno et al. 2013）。气体化疗的另一种容器是结晶容器，它由水和真空均是由。荷尔蒙盐水是早期主要用途人体的结晶溶容器。其不同之处是氯化物溶解度高，微肺部高，可随之而来肾毒适度和高氯适度酸中所毒的起因（Yunos et al. 2015）。此后又Unlimited了几种平衡点盐溶容器，如：乳糖林格氏容器(Hartman溶容器)、碳酸林格氏容器和PlasmaLyte。这几种容器的氯化物溶解度正常，微肺部偏较高（280-294），用乳糖或醋酸作为缓冲对，以持续保持气体的电中所适度。已经有发表的两项随机分析，评量了平衡点溶容器与荷尔蒙盐水的关键作用。即SPLIT试验车，在4家ICU中所进行时，结果显示两组中所间以外无突出劣势（Young et al. 2015）。SMART试验车是一项单中所自在分析（在数家医学中所自在的5个ICU内进行时），也得到了同样的结果，可用平衡点溶容器和荷尔蒙盐水在死亡者率或肾破损方面以外无差异（Semler et al. 2018）。同时SMART试验车还发现，可用PlasmaLyte气体组的病症在非肾脏替代化疗天多达、以及肾脏肾衰竭和死亡者率的综合结果中所曾相关适度差异（Semler et al. 2018）。更进一步试验车都是随机一组的，结果以外为阴适度，这也可能会是因为两组病症的开刀存量相对极小所致（开刀存量的中所位多达小于2降为）。尽管还缺失具体的论据，但平衡点溶容器具某种程度的劣势，与应以用荷尔蒙盐水相比，在大存量十二指肠后，平衡点溶容器不依赖于高氯适度酸中所毒的安全性。因此，平衡点溶容器可能会是肺水肿病症补容器化疗的梯队最佳选择。结论气体是肺水肿病症有所发展化疗的重要均是由部分。补容器化疗正在起因转变，从大存量补容器转向了更为有针对适度和概念化的补容器。我们应以该把气体当成一种抑制剂来对待，在补容器前应以该进行时前负荷依赖适度评量，并对病症的前负荷依赖适度/CO催化以适度进行时持续评量。给予补容器化疗的同时，应以当马上对肺水肿的病理和代谢腹水进行时监测。尽管缺失具体的论据，平衡点结晶容器仍是十分适合肺水肿病症的最佳气体，应以该被彻底可避免可用半合成胶状。